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Informations personnelles du stagiaire

[text* your-prenom placeholder « Prénom * »]
[text* your-nom placeholder « Nom * »]
[text* date-naissance placeholder « Date de naissance (JJ/MM/AAAA) * »]
[text* lieu-naissance placeholder « Lieu de naissance * »]
[select* type-sport include_blank « Basket » « Badminton » « Ultimate » « Volley » « Futsal (foot intérieur) » « Futnet (footennis) »]

[cf7mls_step cf7mls_step-1 « Suivant » «  »]

Localisation

[text* adresse placeholder « Adresse * »]
[text* code-postal placeholder « Code postal * »]
[text* ville placeholder « Ville * »]

[cf7mls_step cf7mls_step-2 « Précédent » « Suivant » «  »]

Coordonnées de contact

[tel tel-stagiaire placeholder « Téléphone stagiaire »]
[tel* tel-parents placeholder « Téléphone parents * »]
[email* your-email placeholder « Email * »]

[cf7mls_step cf7mls_step-3 « Précédent » « Suivant » «  »]

Dates

Possibilité de sélectionner plusieurs dates

Formule 3 jours

[checkbox choix-dates-3jrs multiple « 11 au 15 avril 2022 (3 jrs au choix) » « 18 au 22 avril 2022 (3 jrs au choix) »]

Formule 5 jours

[checkbox choix-dates-5jrs multiple « 11 au 15 avril 2022 » « 18 au 22 avril 2022 » « 4 au 8 juillet 2022 » « 11 au 15 juillet 2022 » « 18 au 22 juillet 2022 » « 25 au 29 juillet 2022 » « 22 au 26 août 2022 »]

[group forfait-3jrs clear_on_hide]

Forfait 3 jours

[select* choix-forfait-3jrs include_blank « 120€ TTC – Repas tiré du sac » « 140€ TTC – Demi-pension » « 220€ TTC – Interne »]

[/group]

[group forfait-5jrs clear_on_hide]

Forfait 5 jours

[select* choix-forfait-5jrs include_blank « 220€ TTC – Repas tiré du sac » « 250€ TTC – Demi-pension » « 380€ TTC – Interne »]

[/group]

[cf7mls_step cf7mls_step-4 « Précédent » « Suivant » «  »]

Informations du joueur

[text niveau-competition placeholder « Niveau de compétition »]
[text club placeholder « Club »]
[text nbr-entrainement placeholder « Nombre d’entraînement / semaine »]
[text coach placeholder « Coach »]
[tel tel-coach placeholder « Téléphone coach »]
[text* taille placeholder « Taille (cm) * »]
[text* poids placeholder « Poids (kg) * »]

[cf7mls_step cf7mls_step-5 « Précédent » « Suivant » «  »]

Informations complémentaires

[text parrain placeholder « Parrain »]
[text* taille-tshirt placeholder « Taille t-shirt * »]

[cf7mls_step cf7mls_step-6 « Précédent » « Suivant » «  »]

Formulaire supplémentaire

Ministère de la jeunesse et des sports, fiche sanitaire de liaison de l’enfant

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Animation Jeunesse. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

[cf7mls_step cf7mls_step-7 « Précédent » « Suivant » «  »]

Vaccinations

Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations

Vaccins obligatoires *
Diphtérie : [checkbox* vaccin-diphterie exclusive « Oui » « Non »]
Tétanos : [checkbox* vaccin-tetanos exclusive « Oui » « Non »]
Poliomyélite : [checkbox* vaccin-poliomyelite exclusive « Oui » « Non »]

[group dt-polio1 clear_on_hide]

OU DT Polio : [checkbox* vaccin-polio exclusive « Oui » « Non »]

[/group]

[group tetracoq1 clear_on_hide]

OU Tétracoq : [checkbox* vaccin-tetracoq exclusive « Oui » « Non »]

[/group]

[group vaccins-non]

Si le mineur n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

Certificat médical de contre-indication : [file* file-non]

[/group]
[cf7mls_step cf7mls_step-8 « Précédent » « Suivant » «  »]

Vaccinations

Vaccins recommandés *
Coqueluche : [checkbox* vaccin-coqueluche exclusive « Oui » « Non »]
Hépatite B : [checkbox* vaccin-hepatite exclusive « Oui » « Non »]
Rubéole-Oreillons-Rougeole : [checkbox* vaccin-rubeole exclusive « Oui » « Non »]
BCG : [checkbox* vaccin-bcg exclusive « Oui » « Non »]
Autres vaccins : [checkbox* vaccin-autre exclusive « Oui » « Non »]

[group autre clear_on_hide]

[textarea* vaccin-preciser x5 placeholder « Préciser les autres vaccins * » ]

[/group]
[cf7mls_step cf7mls_step-9 « Précédent » « Suivant » «  »]

Traitement

Suit-il un traitement médical ? [checkbox* suit-il exclusive « Oui » « Non »]

[group ilsuit clear_on_hide]

Si oui, joindre le premier jour du camps une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

[/group]
[cf7mls_step cf7mls_step-10 « Précédent » « Suivant » «  »]

Allergies

L’enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes ?
Asthme : [checkbox* allergie-asthme exclusive « Oui » « Non »]
Alimentaires : [checkbox* allergie-alimentaire exclusive « Oui » « Non »]
Médicamenteuses : [checkbox* allergie-medica exclusive « Oui » « Non »]
Autres (animaux, plantes, pollen…) : [checkbox* allergie-autres exclusive « Oui » « Non »]

[group allergies]

[textarea* si-oui-allergie x5 placeholder « Précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication le signaler) »]

[/group]
[cf7mls_step cf7mls_step-11 « Précédent » « Suivant » «  »]

Particularités

Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite une transmission d’informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ? [checkbox* soin-imp exclusive « Oui » « Non »]

[group probleme-sante clear_on_hide]

[textarea* si-oui-soin x5 placeholder « Si oui, précisez »]

[/group]
[cf7mls_step cf7mls_step-12 « Précédent » « Suivant » «  »]

Maladies

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole : [checkbox* checkbox-rubeole exclusive « Oui » « Non »]
Varicelle : [checkbox* checkbox-varicelle exclusive « Oui » « Non »]
Angine : [checkbox* checkbox-angine exclusive « Oui » « Non »]
Coqueluche : [checkbox* checkbox-coqueluche exclusive « Oui » « Non »]
Oreillons : [checkbox* checkbox-oreillons exclusive « Oui » « Non »]
Otite : [checkbox* checkbox-otite exclusive « Oui » « Non »]
Rougeole : [checkbox* checkbox-rougeole exclusive « Oui » « Non »]
Scarlatine : [checkbox* checkbox-scarlatine exclusive « Oui » « Non »]
Rhumatisme articulaire aigu : [checkbox* checkbox-rhumatisme exclusive « Oui » « Non »]

[cf7mls_step cf7mls_step-13 « Précédent » « Suivant » «  »]

Recommandation(s)

Recommandation(s) utiles des parents : [textarea recommandation x5 placeholder « Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne… »]

[cf7mls_step cf7mls_step-14 « Précédent » « Suivant » «  »]

Responsable du mineur

[text* prenom-parent placeholder « Prénom du responsable * »]
[text* nom-parent placeholder « Nom du responsable * »]
[tel* tel-portable placeholder « Téléphone portable * »]
[tel tel-domicile placeholder « Téléphone domicile »]
[tel tel-travail placeholder « Téléphone travail »]
[text nom-medecin placeholder « Nom du médecin traitant »]
[tel tel-medecin placeholder « Téléphone du médecin traitant »]
[text* secu placeholder « N° Sécurité sociale (dont dépend l’enfant) * »]

[cf7mls_step cf7mls_step-15 « Précédent » « Suivant » «  »]

Finalisation

[checkbox* condition-1 « Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire et m’engage à les réactualiser si nécessaire. »]
[checkbox* condition-2 « J’autorise le responsable de l’activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires par l’état de santé de ce mineur. »]
[submit « Envoyer »]

[cf7mls_step cf7mls_step-16 « Précédent » «  »]
1
Inscription de [your-prenom] [your-nom] au Training Camps – BH Arena
BH Arena
camps@basket-home.fr
Formulaire d’inscription au Training Camps

01. INFORMATIONS PERSONNELLES DU STAGIAIRE

Prénom : [your-prenom]
Nom : [your-nom]

Date de naissance : [date-naissance]
Lieu de naissance : [lieu-naissance]

Type de sport : [type-sport]

Adresse : [adresse]
Ville : [code-postal] [ville]

Téléphone du stagiaire : [tel-stagiaire]
Téléphone parents : [tel-parents]
Email : [your-email]

02. DATES

Dates choisies :
– Formule 3 jours : [choix-dates-3jrs] – [choix-forfait-3jrs]
– Formule 5 jours : [choix-dates-5jrs] – [choix-forfait-5jrs]

03. INFORMATIONS DU JOUEUR

Niveau de compétition : [niveau-competition]
Club : [club]
Nombre d’entraînement / semaine : [nbr-entrainement]
Coatch : [coach]
Téléphone coatch : [tel-coach]

Taille : [taille]
Poids : [poids]

04. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Parrain : [parrain]

Taille t-shirt : [taille-tshirt]

________________

Formulaire supplémentaire, fiche sanitaire au Training Camps

01. VACCINATIONS

A. Vaccins obligatoires

Diphtérie : [vaccin-diphterie]

Tétanos : [vaccin-tetanos]

Poliomyélite : [vaccin-poliomyelite]

DT Polio : [vaccin-polio]

Tétracoq : [vaccin-tetracoq]

Certificat médical de contre-indication : [file-non]

B. Vaccins recommandés

Coqueluche : [vaccin-coqueluche]

Hépatite B : [vaccin-hepatite]

Rubéole-Oreillons-Rougeole : [vaccin-rubeole]

BCG : [vaccin-bcg]

Autres vaccins : [vaccin-autre]
Préciser : [vaccin-preciser]

02. TRAITEMENT

Traitement médical : [suit-il]

03. ALLERGIES

Asthme : [allergie-asthme]

Alimentaires : [allergie-alimentaire]

Médicamenteuses : [allergie-medica]

Autres (animaux, plantes, pollen…) : [allergie-autres]
Précisions : [si-oui-allergie]

04. PARTICULARITÉS

Problème de santé particulier : [soin-imp]
Précisions : [si-oui-soin]

05. MALADIES

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole : [checkbox-rubeole]
Varicelle : [checkbox-varicelle]
Angine : [checkbox-angine]
Coqueluche : [checkbox-coqueluche]
Oreillons : [checkbox-oreillons]
Otite : [checkbox-otite]
Rougeole : [checkbox-rougeole]
Scarlatine : [checkbox-scarlatine]
Rhumatisme articulaire aigu : [checkbox-rhumatisme]

06. RECOMMANDATION(S)

Recommandation(s) utiles des parents concernant le stagiaire :
[recommandation]

07. RESPONSABLE DU MINEUR

Prénom : [prenom-parent]
Nom : [nom-parent]
Téléphone portable : [tel-portable]
Téléphone domicile : [tel-domicile]
Téléphone travail : [tel-travail]

Nom du médecin traitant : [nom-medecin]
Téléphone : [tel-medecin]

N° Sécurité sociale : [secu]

08. CONDITIONS OBLIGATOIRES

[condition-1]

[condition-2]

Cet e-mail a été envoyé via le formulaire d’inscription Training Camps du site internet
BH Arena (https://bh-arena.fr)
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BH Arena
BH Arena
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L’équipe BH Arena,

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Une erreur s’est produite lors du téléversement du fichier.
Le format de date est incorrect.
La date précède la première date autorisée.
La date est postérieure à la dernière date autorisée.
Le format du nombre est invalide.
Le nombre est plus petit que le minimum autorisé.
Le nombre est plus grand que le maximum autorisé.
La réponse à la question est incorrecte.
L’adresse e-mail n’est pas valide.
L’URL n’est pas valide.
Le numéro de téléphone n’est pas valide.